RICHIESTA DI CONVENZIONE PER ATTIVITÀ DI VOLONTARIATO PRESSO L’ISTITUTO

Spett.le	Centro di Riferimento Oncologico IRCCS	
Alla c.a.	Direttore Generale	
e p.c.	Ufficio Relazioni con il Pubblico e Comunicazione
via Franco Gallini, 2
33081 Aviano (PN)	

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ nat _ il _________________ a __________________________________________________________
Presidente/Legale Rappresentante dell’Ente o dell’Organizzazione ____________________________
___________________________________________________________________________________
con sede legale in via ____________________________________________________ Cap _________ 
Città ____________________________________________________________________ Prov. _____
Tel. _____________________________ E-mail ____________________________________________
Nome account social network: 	 Pagina Facebook: __________________________________
 Altro: ____________________________________________
CHIEDE
 di stipulare una convenzione per lo svolgimento di attività di volontariato presso l’IRCCS Centro di Riferimento Oncologico di Aviano;
 di rinnovare la convenzione sottoscritta in data ______________.
DICHIARA
-	di aver preso visione e di accettare i contenuti del Regolamento per le attività degli Enti del terzo settore e Organizzazioni no profit presso l’IRCCS Centro di Riferimento Oncologico di Aviano;
-	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati (allegata al presente modulo);
-	di aver preso visione del Codice di comportamento dell’Istituto, disponibile sulla sezione di “Amministrazione trasparente” del sito web aziendale.
ALLEGA
-	copia dello Statuto dell’Ente o dell’Organizzazione;
-	copia del documento d’iscrizione al Registro unico nazionale del terzo settore (Runts), ove previsto;
-	elenco dei volontari che presteranno servizio di volontariato presso l’Istituto, se disponibile;
-	copia della polizza assicurativa per la copertura degli infortuni e delle malattie connesse allo svolgimento dell’attività stessa, nonché per la responsabilità civile verso terzi (art. 4 L. 266/91);
-	descrizione dell’attività che l’Ente o l’Organizzazione andrà a svolgere e relativi orari di attività e segreteria;
-	descrizione delle attrezzature e mezzi impiegati per lo svolgimento delle attività che devono essere conformi alle vigenti disposizioni normative e ai principi igienico-sanitari dell’Istituto.

____________________				______________________________________
                   Data					               	            Firma

Il presente modulo, compilato e firmato, va consegnato all’Ufficio Protocollo del Centro di Riferimento Oncologico IRCCS (E-mail: croaviano@cro.it | PEC: protocollo@pec.cro.it).

Informativa ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR)

Spett.le Associazione,
il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano, Titolare del trattamento dei dati personali, con sede in Aviano (PN), Via F. Gallini 2 (di seguito Centro), La informa su come saranno trattati i dati personali e quelli dei soggetti da Lei rappresentati.

FINALITÀ DEL TRATTAMENTO
I dati personali saranno trattati esclusivamente in relazione al possibile rapporto convenzionale che andrà a instaurarsi con l’Istituto. Il Titolare nell’ambito di tali finalità potrà anche trattare, se necessario, dati personali di Suo interesse già acquisiti, compresi quelli relativi allo stato di salute.

NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI PERSONALI E CONSEGUENZE DELLA MANCATA COMUNICAZIONE
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio affinché l’istanza di convenzionamento presentata sia presa in carico e pertanto il mancato conferimento comporta l’impossibilità di fornire riscontro alla stessa.
Le eventuali istanze prive dei dati personali necessari a identificare e contattare il referente e/o legale rappresentante e quelle prive di delega, qualora necessaria, saranno prese in carico e comunicate alla Struttura di competenza ma non sarà fornito alcun riscontro successivo.
Il conferimento dei dati personali e particolari dei volontari è altresì obbligatorio per l’accesso alla struttura sanitaria nel rispetto delle procedure stabilite dalla Direzione Sanitaria e, quindi, per dare esecuzione alla convenzione stessa una volta formalizzata.

MODALITÀ DI TRATTAMENTO
Il Centro tratta i dati personali, con modalità cartacea e/o elettronica, limitatamente a quanto strettamente necessario, avvalendosi di soggetti appositamente autorizzati ai sensi degli articoli 28 e 29 del GDPR.
Il trattamento dei suoi dati personali avverrà previa adozione di adeguate misure di sicurezza di tecniche e organizzative.

DESTINATARI DEI DATI PERSONALI
Il Centro, nei casi in cui la comunicazione sia prevista dalla legge, potrà comunicare, eventualmente in forma pseudonimizzata, i suoi dati personali a soggetti terzi, che li tratteranno sotto la loro esclusiva responsabilità.
I dati personali trattati non saranno comunque oggetto di comunicazione a soggetti che operano in Paesi terzi né a Organizzazioni internazionali.

CONSERVAZIONE DEI DATI
I dati personali sono conservati presso le strutture del Centro e presso quelle dei soggetti autorizzati ai sensi dell’articolo 28 del GDPR. Gli stessi sono conservati limitatamente al tempo previsto dalla normativa di riferimento o dal massimario di scarto adottato dal Centro. Trascorso tale periodo i dati personali saranno distrutti eliminandoli da ogni archivio cartaceo e informatico. La documentazione relativa a eventuali istanze prive di dati immediatamente identificativi dell’Interessato o di delega, qualora necessaria, sarà eliminata entro 60 giorni dalla presa in carico.

DIRITTI DELL’INTERESSATO E MODALITÀ PER IL LORO ESERCIZIO
In ogni momento Lei, potrà contattare il Responsabile della protezione dei dati personali del Centro per esercitare il diritto di ottenere l'accesso ai suoi dati personali, la rettifica dei dati inesatti, l’integrazione dei dati incompleti, la loro cancellazione e, nei casi stabiliti da legge o regolamento, la limitazione del trattamento (artt. 15 e ss. del GDPR) inoltrando un’apposita istanza all’indirizzo mail dedicato, dpo@cro.it oppure depositando richiesta scritta all’Ufficio del Protocollo.
Con le stesse modalità possono essere presentate anche le richieste di chiarimento o approfondimento relative al trattamento dei dati personali. Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito istituzionale del Centro, alla sezione “Trattamento dei Dati Personali”.

DIRITTO DI RECLAMO
Qualora ritenga che i suoi dati personali siano trattati in modalità non conforme alla normativa vigente può proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali.

Il Titolare del trattamento
Centro di Riferimento Oncologico di Aviano