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Il 4 febbraio 2020 segna il ventesimo compleanno della Giornata Mondiale Contro il Cancro, inserita nella Carta di Parigi contro il cancro il 4 febbraio del 2000. Un compleanno speciale per riflettere sui progressi raggiunti e su quanto resta da fare nei prossimi anni. Dall’inizio del XXI secolo, la nostra comprensione del cancro – più correttamente delle malattie neoplastiche, ovvero centinaia di malattie accomunate da proliferazione cellulare incontrollata – ha fatto passi da gigante. Oggi, nel 2020, questo enorme livello di comprensione e consapevolezza si traduce in migliore prevenzione, diagnosi sempre più precoce e precisa, maggiore efficacia dei trattamenti e, in ultima analisi, in un numero sempre più alto di persone che sopravvivono alla malattia.

Il ruolo della prevenzione

Dal 2000 a oggi, la comunità scientifica ha prodotto un numero sempre crescente di evidenze sui fattori di rischio per il cancro. L’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha consolidato le evidenze (fumo, alcol, inquinamento, occupazione) e ne ha identificate di nuove che legano abitudini alimentari, il sovrappeso e l’obesità a numerose forme di tumore. Sulla base di certezze scientifiche ormai assodate, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha adottato il Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), entrato in vigore nel 2005. Focalizzato sulla lotta al tabagismo quale prima causa evitabile di morte per cancro e varie altre patologie, l’FCTC è uno dei trattati maggiormente adottati nella storia delle Nazioni Unite ed è un punto di riferimento per la promozione della salute pubblica.

Nel 2019, sempre l’OMS ha stimato che sono ormai cinque miliardi le persone che vivono in Paesi che vietano il fumo in pubblico, un numero quattro volte superiore a quello del 2010. In Italia, uno su quattro Italiani fuma, e più di uno su sette ha consumi pericolosi di bevande alcooliche (cioè tre bevande alcoliche o più negli uomini e due o più nelle donne). Uno su tre è sovrappeso, il 10% obeso e uno su tre riporta di essere completamente sedentario. Eccetto il consumo di alcolici, tutti questi fattori di rischio per numerosi tumori sono più frequenti nel Sud d’Italia dove anche gli screening e la diagnosi precoce di tumore sono più carenti.

I benefici della cura precoce

Oltre che sul miglioramento dello stile di vita, la lotta contro i tumori può contare sulla prevenzione e sulla cura precoce di una dozzina di infezioni virali e batteriche che causano nel mondo circa un tumore su sette. L’introduzione della vaccinazione contro l’epatite B e la scoperta di terapie efficaci contro i virus dell’HIV/AIDS e dell’epatite C (HCV) hanno segnato tappe importanti nella lotta contro i tumori in Italia e nel mondo. ll tumore della cervice uterina spicca per poter essere oggi prevenuto con una vaccinazione contro l’agente eziologico – il papillomavirus (HPV) – che può essere identificato ed eliminato attraverso uno screening di massa attraverso il test anti-HPV.

La regione Friuli Venezia Giulia offre gratuitamente il vaccino contro il virus HPV alle ragazze da 11 a 15 anni dal 2008, e ai ragazzi della stessa età dal 2015. Il programma di vaccinazione, tuttora in espansione, ha già raggiunto una copertura di quasi il 70% nelle adolescenti. Inoltre, dal 2019 il programma regionale di screening per il tumore della cervice si sta spostando dal Pap-test al test anti-HPV, dimostratosi più accurato e capace di garantire alla donna negativa per l’infezione una sicurezza più prolungata di quella del Pap-test (almeno 5 anni invece di 3). L’eliminazione del tumore della cervice potrebbe non essere solo un sogno. Nel 2018, l’OMS ha chiesto uno sforzo ulteriore a tutti i Paesi per l’eliminazione globale del cancro della cervice uterina, e l’Australia si è posta l’obiettivo di eliminare, a livello nazionale, il cancro della cervice entro il 2028.

Innovazione dei trattamenti

Il primo decennio del nuovo secolo è stato caratterizzato dalla introduzione in oncologia dei farmaci biologici a bersaglio molecolare e delle nanotecnologie, mentre è stata l’immunoterapia a focalizzare le speranze nel secondo decennio. Nell’ottobre 2018, James P. Allison e Tasuku Honjo hanno congiuntamente ricevuto il Premio Nobel in Fisiologia e Medicina per le loro ricerche innovative sul ruolo che il sistema immunitario innato può svolgere contro le cellule del cancro. Studi che hanno portato allo sviluppo e all’impiego clinico di farmaci immunoterapici, con possibilità di miglioramenti impensabili per la cura di alcuni tipi di tumore – in particolare per gli stadi avanzati di malattie da lungo tempo considerate intrattabili e dove le possibilità di sopravvivenza erano tipicamente molto basse.

In questo campo le terapie cellulari avanzate sono le protagoniste di una vera rivoluzione in medicina. Oggi, non solo è possibile prelevare le cellule più efficaci del sistema immunitario e farle proliferare, ma è anche possibile modificarle in modo da far acquisire loro la capacità di riconoscere e uccidere selettivamente il bersaglio, nonché reinfonderle in numero adeguato nei pazienti con il fine preciso di eliminare le cellule tumorali. La grande innovazione risiede nella capacità di queste cellule modificate di rimanere nell’individuo per tempi lunghi, proliferare e proseguire nel tempo la loro azione antitumorale.

Il prossimo decennio

Nel prossimo decennio si prospetta un incremento notevole di terapie cellulari avanzate, sia da parte industriale che da parte accademica, in modo da poter produrre trattamenti per migliaia di pazienti all’anno. Per la complessità e i costi di produzione e di somministrazione, l’introduzione di queste terapie non può prescindere da un ripensamento da una parte dell’intero sistema salute, che deve essere preparato ad accogliere queste innovazioni tecnologiche, cliniche e regolatorie, per renderle effettivamente disponibili e sostenibili per i pazienti. A fronte degli importanti risultati sperimentali ottenuti nelle prime sperimentazioni, si stanno sviluppando terapie che si basano sull’utilizzo delle cellule immunitarie istruite e modificate, di cui i CAR-T sono l’esempio più avanzato. È tuttavia necessario che le straordinarie potenzialità di queste terapie siano meglio comprese, soprattutto nella gestione delle complicanze conseguenti alle tempeste di citochine che il sistema immunitario modificato scatena mentre elimina le cellule tumorali.

Negli ultimi anni, inoltre, le conoscenze riguardo alla biologia dei tumori sono cresciute a un ritmo esponenziale e parallelamente è stato possibile sviluppare agenti terapeutici sempre più mirati anche per patologie più rare. Ciò grazie alla disponibilità di strumenti che consentono una caratterizzazione molecolare sempre più fine e dinamica, fra cui le tecniche di next generation sequencing che, applicate all’analisi di campioni di tessuto o ematici (per esempio, DNA tumorale circolante), è possibile analizzare grandi tratti di genoma in un tempo ristretto. Inoltre, grande merito va riconosciuto a progetti come quello del The Cancer Genome Atlas (TCGA), sviluppato per catalogare le mutazioni genetiche associate all’insorgenza e alla prognosi dei tumori, utilizzando tecniche di sequenziamento e sofisticate analisi bioinformatiche.

Nel frattempo, stimolata dai successi tangibili, la ricerca si pone nuovi obiettivi e definisce delle priorità. Fra le più importanti, l’identificazione di fattori predittivi del beneficio dai nuovi agenti terapeutici (immunoterapia, terapie a bersaglio molecolare), lo sviluppo di strategie per definire quali pazienti possano giovare maggiormente delle cure pre- o post-operatorie (terapie neoadiuvanti o adiuvanti), l’affinamento della diagnostica per immagini per il monitoraggio del beneficio terapeutico, il trasferimento delle innovazioni delle terapie cellulari ai tumori solidi, l’equità di accesso ai trial clinici. Importanti progressi sono stati contemporaneamente compiuti nella radioterapia e nella chirurgia oncologica: si pensi alle innovazioni tecnologiche digitali, alla terapia a protoni, e all’uso dei robot in chirurgia.

Cresce la sopravvivenza

I notevoli progressi contro il cancro ottenuti negli ultimi due decenni sono tangibili e concretamente misurabili anche in Italia, in particolar modo per quanto riguarda la durata della sopravvivenza e il numero di persone che possono considerarsi guarite dopo la diagnosi di cancro. Nel complesso, dopo 5 anni dalla diagnosi, è ora vivo circa il 60% dei pazienti oncologici, una delle percentuali più alte d’Europa e che rappresenta un guadagno di circa 10 punti percentuali rispetto a 20 anni fa. Tuttavia, esistono ancora grandi differenze nella probabilità di sopravvivere dopo la diagnosi di tumore. Impattano molto sia la sede di malattia (si va da circa il 90% dopo 5 anni per i tumori della prostata o della mammella a meno del 10% per i tumori del pancreas), che la residenza – con le persone residenti al Sud o nelle Isole svantaggiate rispetto ai cittadini del Nord o Centro Italia.

In Italia, l’aumento della sopravvivenza dovuto all’insieme delle azioni intraprese nella lotta al cancro negli ultimi due decenni, ha fatto sì che oltre 3 milioni e 500 mila persone a cui era stato diagnosticato un tumore possano oggi considerarsi guarite. Una situazione difficilmente ipotizzabile, in queste dimensioni, 20 anni fa. In molti Paesi, miglioramenti sono stati fatti anche per garantire maggiore equità nell’accesso alle cure e ai trattamenti oncologici, sebbene molto rimanga ancora da fare in questo ambito. Per esempio, per garantire un maggior accesso ai farmaci oncologici salvavita in tutti i Paesi, tra il 2015 e il 2019 l’OMS ha aggiunto circa 20 nuove terapie oncologiche nella lista dei medicinali essenziali, una spinta fondamentale verso l’equità.

Continuiamo a lavorare, insieme, ogni giorno

Il ventesimo anniversario del World Cancer Day rappresenta quindi per la comunità scientifica (e non solo) uno stimolo per accelerare gli sforzi per salvare dal cancro milioni di morti prevenibili con le attuali conoscenze. Al Centro di Riferimento Oncologico di Aviano, dove ogni giorno ricercatori, medici, infermieri, tecnici e personale amministrativo lavorano insieme per vincere il cancro, siamo orgogliosi di dare il nostro contributo per accelerare nuove fondamentali scoperte nella ricerca scientifica e per trasferirle nel modo più rapido e sicuro possibile in standard di prevenzione e cura che facciano la differenza nella vita delle persone.